Эндокардит рекомендации

Содержание

Инфекционный эндокардит у детей клинические рекомендации: что делать, как лечить

Эндокардит рекомендации

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2014

Краткое описание

Инфекционный эндокардит – это инфекционное полипозно-язвенное воспаление эндокарда, сопровождающееся образованием вегетаций на клапанах или подклапанных структурах, их деструкцией, нарушением функции и формированием недостаточности клапана [1].

Классификация

– Инфекционный эндокардит с полимикробной ассоциацией при ИЭ встречается редко и наблюдается в основном у наркоманов.

− ИЭ, связанный с внутрисердечными устройствами (временный кардиостимулятор или кардиовертер- дефибриллятор)

− ИЭ, связанный с внутривенным введением лекарственных препаратов (наркоманы): ИЭ у активного внутривенного наркомана без других источников инфицирования.

− Гистопатологические доказательства активного ИЭ

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

– обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.

7. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.

26. Эндомиокардиальная биопсия

Данные, позволяющие предположить диагноз ИЭ при наличии лихорадки представлены в Приложении 2

8. Периферические абсцессы (почечные, селезеночные, церебральные, вертебральные) неизвестной этиологии.

Правила забора анализа: Три забора крови (включая, по крайней мере, один аэробный и один анаэробный), по 10 мл крови, из периферической вены с тщательным соблюдением стерильности, до назначения антибактериальной терапии (желательно).

Забора проб из центральных венозных катетеров следует избегать в связи с высоким риском примесей (ложноположительных, как правило, стафилококковых). Культуры должны быть инкубированы в обоих – аэробной и анаэробной средах для выявленияя Bacteroides и Clostridium.

При отрицательном результате на 5 день, субкультура на пластине шоколадного агара позволит идентифицировать редкий возбудитель.

КНИЭ встречаются в 2,5-31% всех случаев ИЭ, часто задерживают диагностику и начало лечения. Эти организмы могут быть особенно распространены при ИЭ у пациентов с протезированными клапанами, при ИЭ, развившемся в венозных сосудах, при наличии кардиостимуляторов, почечной недостаточности, а также при иммунодефицитном состоянии. Рекомендуется ранняя консультация с инфекционистом.

Brucella spp.Культура крови, серология, культура, иммуногистология и ПЦР хирургического материала
Coxiella burnettiСерология (IgG фазы 1 > 1: 800); культура ткани, иммуногистология и ПЦР
Bartonella spp.
Tropheryma whippleГистология и ПЦР хирургического материала
Micoplasma spp.Серология, культура, иммуногистология и ПЦР хирургического материала
Legionella spp.Культура крови, серология, культура, иммуногистология и ПЦР хирургического материала

Гистологические/иммунологические методы

ПЦР позволяет быстро и точно обнаружить редкие и не поддающиеся культивированию возбудители у больных с ИЭ. ПЦР отсеченных клапанов или эмболического материала должна проводиться у пациентов с отрицательными культурами крови, которые подвергаются операции на клапанах или эмболэктомии.

Данные по идентификационным анатомическим и эхокардиографическим признакам инфекционного эндокардита представлены в таблице 2.

Эхокардиографические признакиВегетацияИнфицированные массы прикреплены к эндокардиальным структурам или к имплантированному внутрисердечному материалуОсциллирующие или не осциллирующие внутрисердечные массы на клапане или других эндокардиальных структурах или на имплантированном внутрисердечном материалеАбсцессПериклапанная полость с некротизированным и гнойным материалом, не сообщающаяся с сердечными камерамиУтолщенная, негомогенная периклапанная область с эхоплотным или эхопросветленным образованиемПсевдоаневризмаПериклапанная полость, сообщающаяся с сердечными камерамиПульсирующее периклапанное эхо-свободное пространство определяемое цветным Допплер потокомПерфорацияПрерывание непрерывной эндокардиальной тканиПрерывание непрерывной эндокардиальной ткани пересекаемым цветным Допплер -потокомФистулаСообщение между двумя соседними полостями через перфорациюЦветное-Допплер сообщение между двумя соседними полостями через перфорациюКлапанная аневризмаМешотчатое выпячивание клапанной тканиМешотчатое выбухание клапанной тканиНесостоятельность протезированного клапанаНесостоятельность протезированного клапанаПараклапанная регургитация, определенная по ТТЭ/ЧПЭ без или с качающимся движением протеза

Диагноз ИЭ выставляется по совокупности вышеописанных критериев (больших и малых), представленных в таблице 3.

Инфекционный эндокардит у детей

Инфекционный эндокардит – острое или подострое воспаление клапанного и/или пристеночного эндокарда, вызываемое различными инфекционными агентами.

Инфекционный (в том числе абактериальный) эндокардит – одна из серьёзных причин смертности детей и подростков. Вариабельность и неспецифичность его клинической картины вызывают объективные трудности диагностики.

Недостаточное знакомство педиатров, стоматологов и родителей с принципами профилактики инфекционного эндокардита, а также увеличение количества лиц, входящих в группы риска (наркоманы, пациенты после оперативных вмешательств на сердце, больные, находящиеся на иммуносупрессивной терапии, с длительной катетеризацией центральных вен и т.д.), приводят к увеличению количества случаев заболевания.

Инфекционный эндокардит может развиться на интактных клапанах (5-6%), но чаще осложняет врождённые (90%) и ревматические (3%) пороки сердца, особенно после оперативных вмешательств по их поводу.

Частота инфекционного эндокардита у детей неизвестна, однако количество больных детей постепенно увеличивается и составляет 0,55 на 1000 госпитализированных. Мальчики болеют в 2-3 раза чаще, чем девочки.

Наиболее частые возбудители инфекционного эндокардита в настоящее время – зеленящий стрептококк и золотистый стафилококк (до 80% случаев заболевания). Первый чаще вызывает заболевание на интактных, второй – на повреждённых клапанах.

Реже инфекционный эндокардит вызывают другие микроорганизмы: энтерококки, менинго-, пневмо- и гонококки, эпидермальный стафилококк, хламидии, сальмонеллы, бруцеллы, НАСЕК-группа (объединение нескольких грамотрицательных палочек), а также вирусы и грибы; последние два упомянутых агента вызывают «абактериальную» форму инфекционного эндокардита (около 10% случаев заболевания). При катетеризации сердца и длительном стоянии катетера в центральных венах часто выявляют синегнойную палочку, при операциях на сердце и длительной антибиотикотерапии – грибы (кандиды, гистоплазмы).

Инфекционный эндокардит может быть врождённым и приобретённым.

Врождённый эндокардит развивается при острых или обострении хронических вирусных и бактериальных инфекций у матери и представляет собой одно из проявлений септицемии.

Приобретённый инфекционный эндокардит у детей первых 2 лет жизни возникает чаще на интактных клапанах; у детей более старшего возраста заболевание обычно развивается при наличии порока сердца (как и у взрослых). Предрасполагающим фактором к развитию инфекционного эндокардита выступает операция на сердце.

Предрасполагающие факторы выявляют приблизительно у 30% больных. Оперативные вмешательства, прежде всего на сердце, мочевом тракте и в полости рта, предшествуют развитию инфекционного эндокардита в 65% случаев.

Патогенез инфекционного эндокардита сложен и связан с несколькими факторами: изменённым иммунным ответом организма, дисплазией соединительной ткани сердца, повреждением коллагеновых структур клапанного и пристеночного эндокарда гемодинамическими и инфекционными воздействиями, нарушением реологических свойств и свёртывающей системы крови, особенностями самого возбудителя и др.

Наиболее часто инфекционный эндокардит развивается у пациентов с морфологическими дефектами структур сердца, при которых турбулентный, замедленный или усиленный ток крови приводит к изменению клапанного или предсердного эндокарда (тетрада Фалло, небольшой ДМЖП, открытый боталлов проток, коарктация аорты, пороки митрального клапана). Циркулирующий в крови инфекционный агент оседает на повреждённом или интактном эндокарде сердца и эндотелии крупных сосудов, вызывая воспалительную реакцию, расслоение богатых коллагеном краёв клапанов, отложение на них фибрина и образование тромботических масс (вегетации). Возможно и первичное тромбообразование, связанное с гемодинамическими и реологическими нарушениями (абактериальный эндокардит). В этом случае оседание микроорганизмов на уже изменённых клапанах происходит позднее.

В дальнейшем разрастающиеся вегетации могут отрываться и вызывать эмболии мелких и крупных сосудов большого и малого круга кровообращения.

Выделяют три фазы патогенеза: инфекционно-токсическую, иммуновоспалительную и дистрофическую.

Инфекционно-токсическая фаза формируется как ответная островоспалительная реакция макроорганизма. В этой фазе чаще выявляют бактериемию, тогда как собственно сердечные изменения выражены умеренно, заболевание протекает как острая инфекция с лихорадкой, интоксикацией, воспалительными изменениями периферической крови.

Иммуновоспалительная фаза связана с образованием антител как к антигенам возбудителя, так и к собственным тканям и криоглобулинам. Этот процесс протекает с участием комплемента и формированием ЦИК. Эта фаза сопровождается генерализацией процесса, поражением других внутренних органов и более отчётливыми изменениями в сердце. Её рассматривают как иммунокомплексную болезнь.

Дистрофическая фаза проявляется хроническим воспалением эндокарда и внутренних органов, формированием пороков, отложением солей кальция в клапанных структурах, гемодинамической сердечной недостаточностью. Возможны выявление порока сердца через несколько лет после выздоровления и повторное заболевание инфекционным эндокардитом.

В клинической картине ведущую роль играют три основных синдрома: инфекционно-токсический, кардиальный (текущий эндокардит) и тромбоэмболический.

Инфекционный эндокардит, особенно стрептококковой этиологии, может начинаться постепенно – с повторных эпизодов повышения температуры тела в вечерние часы, недомогания, артралгий, миалгий, потливости, немотивированной потери массы тела. Возможно и острое начало – с гектической лихорадки, резкого нарушения общего состояния, потрясающих ознобов и профузных потов (чаще при инфицировании стафилококком).

В инфекционно-токсическую фазу эндокардит может не иметь отчётливых клинических проявлений, хотя уже через несколько дней от начала заболевания можно выслушать протодиастолический шум недостаточности аортального клапана.

При вторичном эндокардите меняются количество и характер шумов в области уже изменённого клапана. В этот период возможны проявления тромбоэмболии: геморрагическая сыпь, периодическая гематурия, инфаркты внутренних органов.

Пятна Лукина-Либмана на конъюнктиве, пятна Джейнуэя на ладонях и стопах, полосчатые геморрагии под ногтями, свидетельствующие о васкулите, при своевременно начатом лечении возникают редко.

В иммуновоспалительную фазу происходят генерализация иммунопатологического процесса и присоединение миокардита, а иногда и перикардита, диффузного гломерулонефрита, анемии, поражения лимфатических узлов, печени, селезёнки. Цвет кожных покровов становится серовато-желтушным («кофе с молоком»), иногда развивается желтуха.

Текущий процесс в сердце проявляется умеренным болевым синдромом, тахикардией, кардиомегалией и глухостью тонов (при сопутствующем миокардите). Появляются шумы, сопровождающие порок или деструкцию клапанного аппарата (отрыв хорд или створок клапана, их перфорация). Эмболии и инфаркты в эту фазу болезни наблюдают реже.

В дистрофической фазе на первый план выступает недостаточность – сердечная, почечная, иногда печёночная – как следствие тяжёлого поражения внутренних органов при генерализованном иммунопатологическом процессе.

В некоторых случаях особенности клинической картины инфекционного эндокардита позволяют предположить, какой именно инфекционный агент послужил причиной его развития. Об особенностях стрептококковых и стафилококковых эндокардитов уже упоминалось выше.

Пневмококковый эндокардит развивается в период реконвалесценции при заболевании пневмонией, локализуется на трёхстворчатом и аортальном клапанах, протекает с высокой лихорадкой, выраженным токсикозом, периферическими бактериальными эмболиями.

Бруцеллёзный эндокардит имеет такую же локализацию, что и пневмококковый. Иногда он вызывает образование бактериальных аневризм синуса Вальсальвы с переходом инфекции через стенку аорты на предсердия, желудочки и другие оболочки сердца с развитием внутрипредсердной и внутрижелудочковых блокад.

Сальмонеллёзный эндокардит приводит к деструкции аортального и митрального клапанов с образованием тромбов, повреждению эндотелия сосудов и развитию эндартериита и сосудистых аневризм.

Грибковый эндокардит сопровождается развитием инфарктов лёгких, пневмоний, увеита и эндофтальмита.

Осложнения инфекционного эндокардита включают сердечную и почечную недостаточность, последствия тромбоэмболии в виде инфарктов головного мозга и миокарда, абсцессов головного мозга и других органов. Перечисленные осложнения можно расценивать и как проявления терминальной фазы болезни. Возможно развитие перикардита, менингита, артрита, остеомиелита и других гнойных процессов.

Отчего возникает эндокардит, симптомы и лечение у взрослых и детей

Источник: https://dety-zdorovy.ru/infekcziya/infekczionnyj-endokardit-u-detej-klinicheskie-rekomendaczii-chto-delat-kak-lechit

Что такое эндокардит : виды, симптомы и лечение

Эндокардит рекомендации

Болезни сердца распространены и многочисленны — система сложна и включает множество элементов, каждый из которых может выйти из строя.

Когда это случается с главными сосудами, говорят об инфаркте или сердечной недостаточности. Когда проблемы возникают со стенками желудочков и предсердий, говорят об аневризме.

Когда воспаляется миокард, ставится диагноз «миокардит». Когда же воспаление поражает эндокард, болезнь называется эндокардитом.

Человеческое сердце — сложная система, которая состоит из нескольких основных элементов:

  • предсердия вмещают кровь, попадающую в сердце;
  • клапаны обеспечивают одностороннюю и своевременную проходимость крови;
  • желудочки мощным толчком посылают её дальше по организму;
  • аорты снабжают сердце кислородом, без которого его работа невозможна;
  • нервныеузлы координируют процесс и посылают по нервам периодические сигналы.

Сердце — мышечный орган. Стенки его состоят из трех основных слоев:

  • Перикард — внешняя оболочка, в свою очередь состоящая из двух слоев. Внешний неподвижен и выполняет защитную функцию. Он отделяет сердце от остальных органов и обеспечивает легкость скольжения при сокращениях. Внутренний слой плотно прилегает к миокарду и сокращается вместе с ним.
  • Миокард — внутренний мышечный слой, который и обеспечивает работу органа. Очень чувствителен к недостатку кислорода.
  • Эндокард — внутренний слой эпителия, который отделяет ток крови внутри сердца от миокарда.

Именно воспаление эндокарда и называют эндокардитом — вызывать его могут разные причины, но процесс этот в любом случае ослабляет организм и доставляет больному неудобства.

Причины

Эндокардит может возникать в разных ситуациях — как и любое воспаление, он может быть вызван совершенно несхожими между собой факторами. Среди них:

  • Ревматизм. Возбудитель ревматизма — стрептококк, по форме и составу напоминает клетки сердечных мышц. Если с током крови бактерии оказываются в сердце, организм пытается их уничтожить, но задевает и собственные клетки. В результате быстро развивается воспаление.
  • Травмы. Иногда возникают при хирургических операциях, если врач был недостаточно аккуратен и профессионален. В других случаях возникают при ранениях в сердце. Воспаление начинается, если была занесена инфекция — или сильно поврежден эндокард.
  • Аллергия. Самый редкий из вариантов, при котором в сердце вместе с током крови попадает аллерген и организм реагирует на него попыткой уничтожить.
  • Интоксикация. Яды, мочевая кислота — попадая в сердце, они также могут вызывать воспаление.
  • Инфекции. Самый распространенная причина эндокардита, который развивается, если в сердце попадает один из возбудителей.

Помимо прямых причин, непосредственно вызывающих эндокардит, существуют также располагающие к нему факторы:

  • снижение иммунитета, которое может быть вызвано постоянным стрессом, неправильным питанием, неправильным распорядком дня, нездоровым образом жизни, пагубными привычками и систематическим приемом антибиотиков;
  • скрытые очаги инфекции, при которых внутри организма постоянно длится воспаление — это возможно при кариесе, при тонзиллите, синусите и обострениях любых хронических болезней;
  • пороки сердца — делают его чувствительным к любым патологическим процессам;
  • наркомания, при которой в крови циркулируют вредоносные вещества.

Эндокардит чаще развивается у пожилых людей, организм которых изношен и с трудом может бороться с любыми заболеваниями.

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит может быть вызван огромным количеством бактерий — эндокард чувствителен к воздействию стрептококков, стафилококков, хламидиям, бруцеллам, даже к грибам — но результат не слишком различается. Одни вариации проходят проще, другие требуют долгого вдумчивого лечения.

Инфекционный эндокардит принято разделять по двум признакам. По форме он бывает:

  • Первичный. Возникает, если бактерии прикрепились к полностью здоровому эндокарду. Встречается редко, поскольку здоровая оболочка сердца и нормальный иммунитет практически нечувствительны к их воздействию.
  • Вторичный. Возникает, если бактерии поразили эндокард, уже страдающий от патологического процесса. Любое воздействие — недостаток кислорода, застой крови, завихрения крови — провоцирует возникновение микротравм внутренней оболочки, через которые очень удобно попадать бактериям.

По тому, насколько быстро и как тяжело протекает болезнь, он бывает:

  1. Острый. Протекает быстро и тяжело, на фоне стрептококкового сепсиса. В процессе эндокард изъязвляется, клапаны сердца могут деформироваться. Без своевременного лечение высока вероятность развития осложнений. При своевременно оказанной помощи проходит за месяц.
  2. Подострый. Может длится до полутора лет, протекает менее выражено и опасно, как острый. Симптомы заметны, но беспокоят больного куда меньше.
  3. Хронический. Наблюдается почти в половине случаев, возникает на фоне уже имеющихся поражений клапана. Протекает не слишком тяжело, но неприятно. Чаще всего поражает:
    • маленьких детей, у которых есть пороки сердца и при этом ещё недостаточно сформирована иммунная система;
    • наркоманов, употребляющих наркотики внутривенно, что повышает вероятность попадания в кровь инфекции и понижает иммунитет;
    • людей, у которых была операция на сердце, в процессе которой была нанесена травма.

Ревматический эндокардит

Возникает, как результат попадания в сердечно-сосудистую систему стрептококка и может относиться к одной из четырех основных разновидностей:

  • Диффузный. Приводит к ревматическому пороку сердца — это значит, что на клапанах соединительная ткань разрастается, мешая их нормальной работе.
  • Бородавочный. Верхний слой эндокарда отслаивается, в месте поражения откладываются трофические массы, формируя бородавки, склонные к росту. Без своевременной помощи рискуют разрастись, затрудняя работу сердца необратимо.
  • Фибропластический. Представляет собой последствия диффузного или бородавочного эндокардита, створки клапанов при нем необратимо искажены — укорочены, сращены и деформированы. Лечится он исключительно хирургически.

Ревматический эндокардит — основной путь развития ревматизма.

Менее распространенные эндокардиты

Встречаются заметно реже предыдущих двух разновидностей. К ним относят:

  1. Тромботический. Характеризуется наличием тромбов на эндокарде.
  2. Аллергический. Характеризуется возникновением из-за попадания в кровь аллергена.
  3. Интоксикационный. Характеризуется возникновением из-за попадания в кровь сильного яда.
  4. Протезный. Возникает, если больному был поставлен клапан на сердце и это привело к возникновению воспаления.

Все эндокардиты чреваты тяжелыми последствиями, все проявляются примерно одинаково.

Симптомы

Проявления эндокардита не слишком специфичны — ориентируясь только на них, врач сможет сориентироваться только в самых общих чертах. Для эндокардита характерны:

  1. Одышка. Появляется после физических нагрузок, подолгу не проходит. Вызывает её деформация клапанов или уменьшение объема сердечных камер, из-за чего кровь перекачивается недостаточно быстро и кислорода в неё поступает меньше, чем нужно.
  2. Боли. Возникают редко, больше на заключительных стадиях. Провоцируют их проблемы с током крови в сердечной мышце.
  3. Тахикардия. Возникает спонтанно, без четкой связи с физической нагрузкой. Провоцируют её попадающие в кровь токсины.
  4. Пальцы Гиппократа. Возникает на поздних стадиях — пальцы сужаются, последняя их фаланга расширяется. Провоцирует это разрастание соединительной ткани.
  5. Бледность. Возникает также из-за недостатка кислорода. На последних стадиях может дополняться посинением кончика носа и пальцев.
  6. Слабость и утомляемость. Возникает при физической нагрузке, также из-за кислородного голодания.

Подобные симптомы возникают при большинстве болезней сердца, потому для постановки точного диагноза нужно диагностика.

Лечение

Существует три основных направления лечения эндокардита:

  1. Консервативное. Применяется на начальных стадиях, когда сердце ещё не деформировано. В него входят:
    • антибиотики, способные убить возбудитель болезни;
    • противовоспалительные средства, способные снять воспаление эндокарда;
    • бета-блокаторы, уменьшающие реакцию сердца на стресс;
    • мочегонные средства, уменьшающие давление;
    • антиагрегатные, уменьшающие вероятность развития тромбоза.
  2. Хирургическое. Применяется на поздних стадиях болезни или если слишком велик риск осложнений. Может быть выполнена в двух вариантах:
    • санация — грудную клетку вскрывают, сердце очищают от инфекции вручную;
    • замена клапанов — сердце вскрывают, клапаны заменяют на протезы.
  3. Профилактическое. Применяют в любом случае, для снижения вероятности развития осложнений. Сюда входит:
    • диета — больной ест меньше соли, сладкого, жирного, и больше овощей;
    • физические упражнения — в щадящем ритме больной пытается повысить свою выносливость.

Осложнения

Если лечение не было проведено вовремя, могут развиться осложнения эндокардита. Это:

  1. Хроническая сердечная недостаточность. Характеризуется деформациями сердца и, как следствие, хроническим недостатком кислорода, из-за которого больной постоянно страдает от слабости и одышки.
  2. Тромбоэмболия. Во время эндокардита на оболочке сердца формируются тромбы. Если один из них отрывается и закупоривает сосуд, происходит инфаркт органа, к которому этот сосуд ведет. Именно это осложнения чаще всего становится причиной смерти больных эндокардитом.
  3. Затяжной инфекционный процесс. Длительная циркуляция бактерий в крови приводит к постоянной легкой лихорадке, болям в мышцах, слабости и повышенной утомляемости, которая может держаться даже после излечения эндокардита.

Профилактика

Чтобы не допустить эндокардита, нужно:

  • следить за своим здоровьем и вовремя лечить все воспалительные процессы;
  • следить за состоянием своего иммунитета и стараться поддерживать его на высоком уровне — правильно питаться, избегать стрессов, придерживаться режима;
  • стараться не взаимодействовать с сильными ядами и аллергенами, если есть аллергия;
  • заниматься минимальной физической активностью.

Эндокардит излечим — если вовремя его отследить, он может вовсе не оставить следов и пройти для организма незамеченным. Но даже деформации — не приговор. Современная медицина имеет в своем распоряжении огромное количество средств, вплоть до искусственных клапанов, которые помогут с ними справиться и жить долго и счастливо.

максимально подробно рассказывает о том, что такое инфекционный эндокардит, какими симптомами он отличается и как лечится.

Источник: https://hlady.ru/chto-takoe-endokardit.html

Инфекционный эндокардит (клиника, морфология, ЭхоКГ)

Эндокардит рекомендации

Инфекционный эндокардит — эндоваскулярная, микробная инфекция внутрисердечных структур, соприкасающихся с кровью, включая инфицирование больших внутригрудных сосудов и внутрисердечных инородных тел (ESC).

Эндокардит — тяжелое воспалительное заболевание эндокарда с преимущественным поражением клапанов (E. Braunwald)

Инфекционный эндокардит — заболевание септического генеза с преимущественным поражением клапанного или пристеночного эндокарда, характеризующееся быстрым развитием эмболических осложнений, иммунопатологических симптомов (Г.В. Кнышов).

По локализации инфекции, наличия или отсутствия внутрисердечного устройства

  • левосторонний инфекционный эндокардит нативного клапана
  • левосторонний инфекционный эндокардит протезированного клапана (ИЭПК)

— ранний ИЭПК: 1 года после клапанной операции

  • правосторонний инфекционный эндокардит
  • инфекционный эндокардит, связанный с внутрисердечными устройствами (временный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор)

Рис. 1. Инфекционный эндокардит аортального клапана.

По форме приобретения

Инфекционный эндокардит, обусловленный оказанием медицинской помощи

  1. Нозокомиальный: инфекционный эндокардит, развивающийся у госпитализированных более 48 часов пациентов до развития признаков/ симптомов инфекционного эндокардита
  2. Ненозокомиальный: признаки/симптомы инфекционного эндокардита развиваются в течение менее чем 48 часов после обращения пациента за медицинской помощью, и определяется как:
  •  связанный с уходом на дому или внутривенной терапией, гемодиализом или переливанием крови в течение менее чем 30 дней до развития первых проявлений инфекционного эндокардита; или
  • связанный с экстренной госпитализацией за 90 дней до первых проявлений инфекционного эндокардита; или
  • инфекционный эндокардит, развившийся у лиц, проживающих в домах престарелых или находящихся длительное время в хосписах хронических больных

Внебольничный инфекционный эндокардит

  • признаки и/или симптомы инфекционного эндокардита развиваются в течение менее 48 часов после обращения у пациента без критериев инфекции, приобретенной в результате оказания медико-санитарной помощи
  • инфекционный эндокардит, связанный с внутривенным введением лекарственных препаратов (например, у наркоманов): инфекционный эндокардит у активного внутривенного наркомана без других источников инфицирования.

По этиологии

Инфекционный эндокардит с положительными культурами крови

  1. Инфекционный эндокардит, вызванный стрептококками и энтерококками
  2. Стафилококковый инфекционный эндокардит
  • Инфекционный эндокардит с отрицательными культурами крови из-за предварительного лечения антибиотиками
  • Инфекционный эндокардит, часто ассоциирующийся с негативными культурами крови

Вызывают редко встречающиеся микроорганизмы, такие как питательно-дефектный вариант стрептококков, редко встречающиеся грамотрицательные палочки группы HAZEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, K. denitrificans), Brucella и грибами

Инфекционный эндокардит, связанный с постоянно негативными культурами крови

Вызывают Coxiella burnetii, Bartonella, Tropheryma whipplei, хламидии

Рис. 2. Инфекционный эндокардит митрального клапана с переходом на аортальный.

По вариантам клинического течения

Активный инфекционный эндокардит

  • инфекционный эндокардит с персистирующей лихорадкой и позитивной культурой крови
  • морфологические признаки активного воспаления, обнаруженные при операции
  • пациент все еще получающий антибактериальную терапию
  • гистопатологические доказательства активного инфекционного эндокардита

Повторный инфекционный эндокардит

Рецидив —  повторные эпизоды инфекционного эндокардита, вызванные теми же микроорганизмами менее чем через 6 месяцев после первичного инфицирования

Повторное инфицирование —  инфицирование другими возбудителями; повторные эпизоды инфекционного эндокардита, вызванные теми же бактериями более чем через 6 месяцев после первичного инфицирования

Патоморфологические стадии инфекционного поражения эндокарда

  • отечная
  • язвенная
  • язвенно-тромботическая
  • инфильтративная
  • язвенно-бородавочная
  • деструктивная
  • абсцедирующая
  • гранулирующая
  • рубцово-язвенная
  • смешанная
  • кальциноз

Локализация и распространенность инфекционного процесса

Эндокардит левой или правой половины сердца

  • изолированный клапанный
  • предсердный
  • желудочковый
  • эндоаортальный
  • эндопульмональный
  • сочетания

Инфекционный панкардит

Характер разрушения внутрисердечных структур

  • разрыв хорд или паппилярных мышц атриовентрикулярных клапанов
  • разрыв створок клапанов
  • отрыв створок от фиброзного кольца
  • перфорация створок
  • краевой дефект створок (разрушение или подворот)
  • аневризматическая деформация клапанов и перегородок
  • дефекты перегородок (аорто-желудочковые, аорто-предсердные, межжелудочковые, желудочково-предсердные)
  • обтурации полости сердца инфицированными тромбом или опухолью

Рис. 3. Макропрепарат. Вегетации на митральном клапане.

Клинические проявления инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит должен подозреваться в следующих ситуациях:

  • новый сердечный шум регургитации
  • эмболические события неизвестного происхождения
  • сепсис неизвестного происхождения (особенно, если ассоциируется с инфекционным эндокардитом, вызванным инфекцией)
  • лихорадка — наиболее частый признак инфекционного эндокардита, за исключением:

— пожилых пациентов

— пациентов после предварительного лечения антибиотиками

— лиц с иммунодефицитом

Инфекционный эндокардит следует подозревать, если лихорадка ассоциируется с:

  • внутрисердечным протезным материалом (в том числе протезированный клапан, кардиостимулятор, имплантированный кардиовертер-дефибриллятор, хирургическая заплатка/проводник)
  • перенесенный инфекционный эндокардит в анамнезе
  • перенесенная клапанная болезнь сердца или врожденный порок сердца
  • другие предрасполагающие к инфекционному эндокардиту состояния (например, иммунодефицитные состояния, в/в ведение лекарств)
  • предрасполагающие и недавно перенесенные вмешательства, связанные с бактериемией
  • признаки застойной сердечной недостаточности
  • новое нарушение проводимости
  • положительные культуры крови с типичными каузативными возбудителями инфекционного эндокардита или позитивные серологические результаты хронической Ку-лихорадки (микробиологические, данные могут предшествовать сердечным проявлениям)
  • сосудистые или иммунологические проявления: эмболические события, пятна Рота, точечные кровоизлияния, поражения Janeway, узелки Ослера
  • фокальные или неспецифические нейрологические симптомы и признаки
  • признаки легочной эмболии/инфильтрации (правосторонний инфекционный эндокардит)
  • переферические абсцессы (почечные, селезеночные, церебральные, вертебральные) неизвестной этиологии

Рис. 4. Инфекционный эндокардит.

Модифицированные критерии Duke для диагностики инфекционного эндокардита

Диагноз инфекционного эндокардита определенный при наличии:

2 больших критериев, или

1 большого и 3 малых критериев, или

5 малых критериев

Диагноз инфекционного эндокардита возможен при наличии:

1 большого и 1 малого критериев, или

3 малых критерия

Малые критерии:

Предрасположенность: предрасполагающие сердечные состояния, использование инъекций препаратов

Лихорадка: температура выше 38°С

Сосудистые явления: большие артериальные эмболии, септические легочные инфаркты, грибковые аневризмы, внутрисердечные кровоизлияния, конъюктивиальные кровоизлияния, поражения Janeway

Иммунологические явления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор

Микробиологические признаки: позитивная культура крови, но нет большого критерия или серологического признака активной инфекции с возбудителем соответствующим инфекционному эндокардиту

Большие критерии:

Положительная культура крови при инфекционном эндокардите:

Типичные микроорганизмы, соответствующие инфекционному эндокардиту, полученные из двух отдельно взятых культур крови: Viridans streptococci, Streptococcus bovis, группа HACEK, Staphylococcus aureus или внебольничный энтерококк при отсутствии первичного очага инфекции

или

Микроорганизмы, соответствующие инфекционному эндокардиту, полученные из стабильно положительной культуры крови: как минимум две положительные культуры крови из образцов крови, взятых с интервалом больше 12 часов или все три или больше четырех отдельно взятых культур крови (с первым и последним образцом, полученным как минимум с интервалом в 1 час).

Единичная положительная культура крови при Coxiella burrnetti или титр антител IgG 1 фазы > 1:800

Признаки вовлечения эндокарда:

  • признаки инфекционного эндокардита при ЭхоКГ нативного клапана: вегетации-абсцесс- новая частичная несостоятельность протезированного клапана
  • новая клапанная регургитация

Рис. 5. Макропрепарат. Вегетации на створках митрального клапана

Размер вегетаций: от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Наиболее эмбологенны крупные вегетации более 10 мм.

Форма вегетаций:

  • одиночные — шаровидные на ножке, продолговатые, неправильной формы
  • множественные — по типу «виноградной грозди»

Плотность вегетаций — зависит от стадии развития процесса:

Свежие — средней или низкой плотности (сопоставимы с плотностью миокарда)

Длительно существующие — высокой плотности (выглядят ярко за счет фиброзирования и кальцинирования)

По подвижности:

Отрицательные данные при эхокардиографическом исследовании больного с инфекционным эндокардитом не могут быть причиной отмены диагноза, в 15-20% случаев ЭхоКГ не подтверждает инфекционный эндокардит.

При подозрении на инфекционный эндокардит необходимо проводить повторные эхокардиографические исследования в динамике и выполнять более точный метод — чреспищеводную эхокардиографию.

Рис. 6. ЭхоКГ картина вегетации на створке трикуспидального клапана.

Опухоль (папиллома или миксома) створки клапана: отсутствует клиника инфекционного эндокардита и динамика эхо-изменений, движение образования носит «желеобразный» характер, нет «острой» регургитации

Миксоматозное поражение створок клапана: как правило, поражены несколько клапанов, выраженные краевые изменения створок, частичные отрывы хорд створок и значительное пролабирование створок, нет вегетаций, отсутствует клиника инфекционного эндокардита и динамика эхо-изменений

«Старые» вегетации: как правило, повышенной эхогенности, кальцинированные, отсутствует клиника инфекционного эндокардита, динамика

Небактериальный тромботический эндокардит (у онкологических больных, у пациентов на гемодиализе): на фиброзных кольцах и створках клапанов со стороны желудочков и в выносящем тракте желудочков, возбудитель отсутствует.

Системные изменения створок клапанов: сопровождаются отеком и утолщением створок, их неоднородной эхогенностью, отсутствуют вегетации

Тромб на протезе: может симулировать вегетацию, отсутствует клиника инфекционного эндокардита, на фоне терапии тромб может лизироваться

Артефакт от кальцината или протеза: может создавать иллюзию вегетации, исчезает при изменении эхо-сечения

  • перианнулярные осложнения
  • тяжелая левосторонняя клапанная регургитация
  • низкая фракция выброса левого желудочка
  • легочная гипертензия
  • большие вегетации
  • тяжелая дисфункция протезированного клапана
  • преждевременное закрытие митрального клапана и другие признаки повышенного диастолического давления

бактерии в сердце, болезни сердца, грибки в сердце, заболевания миокарда, инфекция, ИЭ, разрушение клапанов сердца, сердечно-сосудистые заболевания, стафилококковый эндокардит, Эндокардит

Источник: https://serdceplus.ru/serdce/infekcionnyj-endokardit

Инфекционный эндокардит рекомендации 2014 ⋆ Лечение Сердца

Эндокардит рекомендации

В некоторых случаях, а особенно у пожилых и ослабленных больных, симптомы недуга могут отсутствовать. Очень часто ИЭ протекает с различными осложнениями, симптомы которых также могут проявить себя только на поздней стадии.

Основные симптомы инфекционного эндокардита:

  • отсутствие аппетита;
  • озноб;
  • повышенная температура;
  • снижение веса;
  • пятна Рота. Небольшие кровоизлияния в сетчатку глаз, которые выявляются на осмотре у врача-офтальмолога;
  • подслизистые и подкожные кровоизлияния.

О диагностике и стандартах лечения инфекционного эндокардита читайте далее.

Лечение инфекционного эндокардита. Диагностика инфекционного эндокардита. Европейские рекомендации

— во-первых, за последние 30 лет ни частота, ни уровень смертности не уменьшились и, несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении, все еще сохраняется плохой прогноз и высокая летальность;

— во-вторых, эндокардит не является однородным заболеванием, а представляет собой различные проявления, изменяющиеся в зависимости от первичных клинических проявлений, лежащих в основе заболевания сердца (если таковые имеются), участия микроорганизмов, наличия или отсутствия осложнений, и основных характеристик пациентов.

По этой причине болезнь требует комплексного подхода, предусматривающего участия многих специалистов, таких как терапевты, кардиологи, хирурги, микробиологи, инфекционисты, невропатологи, нейрохирурги, рентгенологи и патологоанатомы;.

— в-третьих, практические руководства зачастую основаны на мнении экспертов из-за низких показателей заболеваемости, отсутствия рандомизированных испытаний и ограниченного числа мета-анализов.

Существует несколько причин, обусловловивших решение ESC обновить предыдущие рекомендации, опубликованные в 2004 году. ИЭ является динамичным заболеванием, с меняющимся микробиологическим профилем, растущей частотой случаев, связанных с оказанием медико-санитарной помощи, среди пожилых пациентов, больных с внутрисердечными устройствами или протезами.

И наоборот, случаи, связанные с ревматической болезнью сердца в промышленно развитых странах стали менее частыми. Кроме того, в последние годы было опубликовано несколько новых национальных, международных руководств и ультрасовременных протоколов.

К сожалению, их выводы не унифицированы, особенно в области профилактики, где сформулированы противоречивые рекомендации.

Минск: 2010.

Лечение инфекционного эндокардита, рекомендации

Если взятая проба крови на посев оказалась положительной, то лечение должно быть начато незамедлительно. Теперь давайте поговорим о терапии инфекционного эндокардита.

Медикаментозное и терапевтическое лечение

Эмпирическую антибиотикотерапию при лечении инфекционного эндокардита начинают исходя из вида предполагаемого возбудителя. Антибиотики уничтожают микроорганизмы в вегетациях за 4-6 недели. Вот некоторые рекомендации по лечению острого и подострого инфекционного эндокардита.

Лечение острого инфекционного эндокардита надо начинать, как только поставлен диагноз, при подостром эндокардите время не является решающим фактором. При подостром инфекционном эндокардите естественных клапанов для эмпирической терапии используют b-лактамные антибиотики, обычно с гентамицином, который эффективен против зеленящих стрептококков.

Комбинацию гентамицина с нафциллином или ванкомицином применяют для лечения инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов (наиболее вероятный возбудитель -Staphylococcus aureus).

При инфекционном эндокардите протезированных клапанов лечение начинают с комбинации ванкомицина и гентамицина, которые эффективны против Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus.

Иногда после выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам схему лечения приходится менять. На фоне антибиотикотерапии температура должна снизиться в течение 72 ч, повторные посевы крови должны давать отрицательный результат.

Если при правильно подобранном лечении лихорадка сохраняется более недели или возбудитель продолжает высеваться из крови, это может быть признаком абсцесса миокарда или метастатических абсцессов в других органах.

При септической эмболии гнойные очаги чаще всего локализуются в селезенке, печени, почках и легких, но могут также обнаруживаться в костях, суставах, в головном мозге и его оболочках. Для диагностики используют КТ головного мозга, живота, таза, костей или сцинтиграфию.

Если температура, снизившаяся на фоне антибиотиков, вскоре вновь повышается, следует думать о лекарственной лихорадке, повторной септической эмболии или тромбоэмболии.

Проф. Д.Нобель

«Лечение инфекционного эндокардита, рекомендации» – статья из раздела Кардиология

Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита

Чаще всего используются критерии диагностики ИЭ, которые были предложены специалистами исследовательской группы Duke Endocarditis Service из Даремского университета (США).

А. Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей инфекционного эндокардита. Стойкая бактериемия.

Б. Развитие недостаточности клапана (по данным ЭхоКГ).

1. Наличие болезней сердца, предрасполагающих к развитию инфекцион-ного эндокардита, или внутривенное введение наркотических веществ;

2. Повышенная температура тела человека — более 38°С;

3. Сосудистые осложнения (кровоизлияния в конъюнктиву, септический инфаркт легкого, эмболии крупных артерий, внутричерепное кровоизлияние, микотические аневризмы);

4. Иммунные проявления (узелки Ослера, гломерулонефрит. ревматоидный фактор, пятна Рота);

5. Микробиологические данные (серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать инфекционный эндокардит, или положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию);

6. Эхокардиографические данные (соответствующие диагнозу инфекционного эндокардита, но не отвечающие основному критерию)

Диагноз инфекционного эндокардита медики устанавливают, если обнаруживается 2 больших критерия или один большой и 3 малых или одновременно 5 малых критериев.

Лабораторное обследование включает такие обязательные пункты:

  • Общий анализ крови, мочи;
  • Креатинин, мочевина крови;
  • Калий, натрий, магний крови;
  • АсАТ, АлАТ;
  • Альбумин крови ;
  • Рентгенография органов грудной клетки;
  • ЭКГ;
  • МНО;
  • Эхокардиография.

Для получения достоверных результатов нужно при заборе крови придерживаться соблюдения таких условий:

  • Забор крови, при наличии возможности, должен проводиться до начала антибактериального лечения. Если пациент принимает антибиотики по назначению врача– после кратковременной их отмены;
  • При проведении забора крови для микробиологического исследования кожу в месте пункции сосуда нужно 2 раза обработать антисептиком. Все манипуляции выполняются специалистами в стерильных перчат-ках. Для забора крови берут стерильные шприцы, объем которых 5-10 мл, или специальные флаконы. После забора образцы помещают в термоконтейнер и без промедления отправляют в лабораторию;
  • Забор крови нужно повторять 3 раза с интервалом в 1 час.

Клиническая классификация

Инфекционный эндокардит можно классифицировать по ниже описанным критериям:

  • Активность: активный/заживленный.
  • Рецидивирование: возвратный; персистирующий.
  • Достоверность диагноза: определенный; подозрение (клинические проявления убедительно свидетельствуют в его пользу); возможный.
  • Особые обстоятельства: эндокардит протеза; эндокардит кардиостимулятора; эндокардит у пациента с зависимостью от внутривенно введенных наркотиков.
  • Область поражения: митральный, аортальный, пульмональный, трикуспидальный, левых камер сердца, правых камер сердца.
  • Возбудитель (например, стафилококковый эндокардит).

Лечение инфекционного эндокардита

Уровень летальности при рассматриваемом заболевании колеблется от 15 до 35%. В последние несколько лет наметилась тенденция улучшения показателей смертности в случае выполнения хирургического вмешательства на ранних этапах развития ИЭ.

Люди с обнаруженным ИЭ должны проходить обследование в специализированных кардиохирургических стационарах. Консервативное лечение больных с ИЭ в кардиологических отделениях менее эффективно.

Особенно неблагоприятно протекают грибковые, стафилококковые эндокардиты, а также э-ты протеза клапана. Эти виды инфекционного эндокардита сопровождаются частыми сосудистыми осложнениями, например, эмболиями крупных артерий, инсультами, почечными поражениями, септическими инфарктами легких.

Медикам стоит принимать во внимание, что после идентификации возбудителя, нужно пользоваться официальными рекомендациями по лечению инфекционного эндокардита.

Эмпирическая антибактериальная терапия

Но далеко не во всех случаях врачу удается определить природу возбудителя. Также при тяжелом течении рассматриваемой болезни начало антибактериального лечения не может быть отложено до получения результатов микробиологического исследования крови.

В таких случаях медики антибактериальную терапию назначают эмпирически, с учетом того, что наиболее часто (до 90%) ИЭ вызывают возбудители таких групп как стафилококки, стрептококки и энтерококки.

Разработано большое количество рекомендаций разного уровня по эмпирической терапии инфекционного эндокардита. Но если подходить к проблеме с точки зрения безопасности больного, в условиях, когда мониторинг концентрации антибиотиков в крови не проводится, рекомендации British Society for Antimi-crobial Chemotherapy являются наиболее подходящим вариантом.

Медикам на заметку: отсутствие положительной динамики (изменений) на протяжении 5-7 суток говорит о потребности в коррекции схемы антибактериальной терапии.

Антикоагулянтное лечение

У больных с ИЭ, которые регулярно принимали варфарин до заболевания, нужно заменить его на низкомолекулярные гепарины. При инфекционном эндокардите в связи с высоким риском геморрагических осложнений после эмболии артерий головного мозга, антикоагулянты и дезагреганты (например, ацетилсалициловая кислота ) в профилактических и лечебных целях не рекомендовано приписывать больному.

инфекционный простатит

Несмотря на то, что в настоящее время подробно изучен патогенез всех типов инфекционного эндокардита (ИЭ), включая острый (ОИЭ) и подострый инфекционный эндокардит (ПИЭ), многие врачи не имеют четких представлений об использовании антибиотиков для профилактики ИЭ.

Очень часто пренебрегаются фундаментальные принципы первичной антибиотикопрофилактики, несмотря на то, что рекомендации по её проведению разрабатывались на протяжении последних 45 лет. Первые из них были предложены еще в 1955 году для предупреждения ревматической лихорадки.

Затем были многочисленные протоколы антибиотикопрофилактики ИЭ, включая известные рекомендации Европейского Консенсуса, Медицинские Письма и, наконец, руководства Американской Ассоциации Больничных Учреждений (American Hospital Association, АНА).

Руководства постоянно пересматривались и совершенствовались, для того чтобы сделать их наиболее пригодными для рутинного использования.

Например, в настоящих рекомендациях АНА (1997), представляющих собой редактированную версию 1990 года, отказались от парентерального пути ведения антибиотиков за исключением пациентов группы высокого риска, которым будут проводиться лечебные или диагностические манипуляции на мочеполовых путях или желудочно-кишечном тракте [1].

Источник: https://serdse.top/klinicheskie-rekomendatsii-inf/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.